Calculemus!

Let us calculate.

Antipsihiatria la vârsta a doua

with 3 comments

[Dacă aveţi răbdare să citiţi ce urmează, poate aveţi şi sugestii. Mulţumesc anticipat.]

Richard P. Bentall – Doctoring the Mind. Why psychiatric treatments fail

Penguin Books. 2010

Cunoscut poate cititorului pentru volumul Madness Explained, care a luat premiul Societăţii Psihologice Britanice în 2004, Richard Bentall a publicat în 2009 o nouă carte, preluată în 2010 de editura Penguin. Doctoring the Mind. Why psychiatric treatments fail este, începând de la titlu, un text polemic. Dincolo de rezonanţele medicale, verbul to doctor înseamnă a măslui, a falsifica, a otrăvi şi chiar a castra, iar Bentall, programatic sau nu, atinge toate aceste conotaţii pe parcursul cărţii. Colecţionând asemenea păcate, psihiatria, atât ca mod de a concepe mintea şi boala mentală, cât şi ca mod de a organiza tratamentul bolnavilor, este un fals vindecător. Aceasta este teza şi ne putem întreba dacă este una corectă; o putem face chiar dacă ne vom mai fi întrebat în câteva rânduri lucruri similare. Era poate timpul să ne reîntâlnim cu antipsihiatria.

La drept vorbind, nu este tocmai o reîntâlnire; atacurile împotriva psihiatriei nu au încetat după anii 60-70 ai secolului trecut, epoca de glorie a lui Laing sau Szasz, aşa că e cumva arbitrar să vorbesc de o vârstă a doua a antipsihiatriei. Nu este însă complet arbitrar. Se scrie mai mult în ultimii ani, mulţi dintre cei care scriu, cum este şi cazul lui Bentall, sunt oameni din interiorul sistemului, adesea cu o reputaţie academică solidă, iar miza disputei este din ce în ce mai importantă, nu doar din punct de vedere medical sau etic, dar şi economic şi administrativ. (Miza aceasta ar putea fi chiar mai interesantă aici, într-un Est care nu şi-a trăit antipsihiatria şaizecistă la timp, deşi ar fi avut motive infinit mai bune, şi care dispune în exces de un amestec prost polarizat de suspiciune şi credulitate.)

Un alt motiv pentru a vorbi de o vârstă a doua a antipsihiatriei este că ţinta atacului, psihiatria, are şi ea o altă configuraţie. Pe de o parte, marile aziluri au fost închise, iar internarea a devenit excepţia. Pe de altă parte, psihiatrii dispun acum de sisteme de diagnostic mai puternice, cel puţin în sensul consistenţei, şi de câteva clase de medicamente cu eficienţă dovedită, pe lângă mijloace de intervenţie mai vechi, precum terapia electroconvulsivă. E mai greu să acuzi psihiatrii că fac poliţie, când majoritatea celor trataţi se află „în comunitate”, şi nici acuzaţia de tortură fără sens sau de viol al minţilor nu mai are picioarele lungi de odinioară. Rămân însă lucruri importante de spus. Psihiatria are încă probleme, atât la nivelul fundaţiilor sale conceptuale, cât şi la cel al practicii medicale curente.

Paradoxul noii antipsihiatrii este, cred, tocmai acesta: situaţia mai bună a psihiatriei de acum obligă la marginalizarea reflexelor newageiste şi la păstrarea pe agendă a chestiunilor importante. De o bună selecţie a problemelor beneficiază şi cartea lui Bentall. Voi discuta trei dintre aceste probleme, natura bolii mentale, medicalizarea îngrijirii şi disputa psihiatrie – psihologie clinică, mulţumindu-mă să semnalez o a patra, educaţia publicului. Pe aceasta din urmă o voi discuta într-un articol viitor.

Potrivit lui Bentall, psihiatria lucrează cu o concepţie eroantă despre natura bolii mentale. Nucleul acestei concepţii este ideea că „afecţiunile psihiatrice sunt boli ale creierului care pot fi uşor distinse de greutăţile obişnuite ale vieţii prin intermediul cadrului de diagnostic dezvoltat de Kraepelin” (p.40). Sau, într-o altă versiune, de: „asumpţia neo-kraepeliniană că afecţiunile psihiatrice sunt boli determinate genetic, puţin influenţate de încercările vieţii” (p.116). Prima parte din Doctoring the Mind ne dă o perspectivă istorică asupra psihiatriei şi implicit a genealogiei acestei idei centrale, partea a doua o atacă sub acuzaţia de mitologie, iar partea a treia şi cea din urmă ne spune, printre altele, ce ar fi de făcut.

Capitolele istorice sunt printre cele mai puţin convingătoare ale cărţii, corupte de stilul jurnalistic, impresionism (de exemplu, Bentall ne invită să ne imaginăm ororile tratamentului psihiatric comentând în două rânduri pe marginea unor fotografii) şi parti pris. Cititorul le poate confrunta cu o istorie solidă, precum cea scrisă de Edward Shorter (menţionez această sursă mai ales pentru că este folosită ambiguu de Bentall, fie ca reper bibliografic pentru propriile afirmaţii, fie ca ţintă de atacat). Ne putem concentra asupra promisiunilor deconstructiviste din partea a doua a cărţii.

Bentall contestă mai întâi sistemul de diagnostic inspirat de ediţiile succesive ale manualului lui Kraepelin şi întruchipat în prezent de manualul american DSM (Diagnostic and Statistical Manual) şi de cel al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii – ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Această familie nosologică nu ar tăia manifestările bolnavilor în entităţi clinice veritabile. Ceea ce este luat drept diagnostic de către psihiatri ar fi de fapt un set de etichete fără forţă explicativă, menţinute inerţial. În limbaj filosofic, conceptele respective nu ar desemna genuri naturale.

Această linie de atac nu este originală. Ideea că simptomele sunt grupate arbitrar în urma diviziunii fundamentale a lui Kraepelin între sindroamele definite de amprenta afectivă (grupul depresiilor şi maniilor) şi cele în care această componentă lipseşte (dementia praecox – schizofrenie) este una discutată frecvent. Nu doar în critica sistemului DSM, ci şi în zona de cercetare, se consideră adesea că simptomele şi semnele sunt „mai reale” decât diagnosticul coagulat pornind de la ele. Critica lui Bentall amestecă însă două tipuri de atac, iar acest melanj o erodează aproape complet.

Pe de-o parte, a spune că sindroamele identificate de sistemul DSM sunt arbitrare nu înseamnă că procedura de a căuta grupări „naturale” de simptome nu este cea corectă. Poate psihiatria neo-kraepeliniană nu a identificat segmentarea corectă a maladiilor mentale, dar posibilitatea unei astfel de segmentări nu este ipso facto eliminată. Bentall pare uneori a spune aşa ceva, de pildă când citează cercetări care au identificat grupări [en. clusters] alternative de simptome – intra sau trans-diagnostice. Pe de altă parte însă, textul conţine o critică mult mai radicală, bazată pe ideea că ar exista un spectru continuu al afecţiunilor mentale între depresia „pură” şi schizofrenia „pură” (de ex. p.101) şi că, în consecinţă, oricare clasificare ar conţine un element de arbitrar. Nu o psihiatrie este contestată aici – să zicem cea din prezent sau cea a lui Kraepelin – ci psihiatria, pentru că o ramură medicală este de neconceput fără o nosologie sau alta.

Aceasta este, dincolo de politeţuri, miza atacului. Dar cum Bentall ignoră faptul că nu există o legătură logică între cele două critici, cea radicală fiind mai degrabă un exerciţiu retoric, nu putem decât să luăm notă de o anumită continuitate umorală a antipsihiatriei. „Propria mea perspectivă – ne spune Bentall – este că cele mai multe diagnostice psihiatrice sunt cam la fel de semnificative din punct de vedere ştiinţific ca semnele astrale.” (p.110) Iar mai târziu, susţinând o abordare concentrată strict asupra simptomelor: „problema clasificării psihiatrice poate fi aşadar complet ignorată fără probleme” (p.166) Nu văd ce anume justifică o asemenea retorică. Să-mi fie permisă repetiţia: nosologia neo-kraepeliniană ar putea fi greşită fără a compromite ideea de sistem sau necesitatea de a sistematiza observaţia clinică.

Falimentul maşinăriei DSM & Co este, după Bentall, de substanţă. Clasificarea este greşită pentru că este bazată pe o concepţie eronată despre fenomenul care este clasificat. Explicaţia pentru faptul că sistemul de diagnostic utilizat de psihiatrii este arbitrar este determinată de ceea ce Bentall numeşte „eroarea fundamentală a psihiatriei” (p. 116), prin analogie cu noţiunea de eroare fundamentală de atribuire din psihologia socială. Dacă miza lucrării este discreditarea psihiatriei, nucleul său argumentativ este tocmai acesta. Eroarea fundamentală a psihiatriei este că identifică drept nivel explicativ relevant pentru boala mentală biologia creierului, incluzând aici o componentă genetică semnificativă. Această eroare este una de atribuire pentru că psihiatria pierde din vedere factorii non-biologici: istoria personală, circumstanţele socio-economice, sau chiar viziunea bolnavului asupra propriei boli (eventual complicată de o viaţă în proximitatea psihiatrilor). Pentru Bentall, asta înseamnă a pierde din vedere ce e mai important.

Doctoring the Mind conţine referiri supărător de frecvente la „necazurile” sau „mâhnirile” vieţii ca motor explicativ pentru aproape orice manifestare se întâmplă să fie sub lupa autorului. Boala mentală ar trebui concepută ca reacţie inteligibilă la asperităţile existenţei, şi nu ca dezechilibru chimic. Şi de data asta, scara argumentativă are câteva trepte lipsă. Bentall are dreptate atrăgând atenţia asupra suferinţelor provocate de condiţiile economico-sociale, de momentele critice ale istoriei personale şi de faptul că îngrijirea medicală este adesea dezumaniza(n)tă. Aceste deplasări de accent nu decid însă discuţia despre natura bolii mentale. Psihiatria ar putea fi limitată, să zicem, de faptul că nu este (pe lângă faptul de a fi un fel de medicină) şi un fel de ştiinţă psiho-socială, şi un fel de empatie instituţionalizată. Psihiatria, ca să dăm fumul la o parte, ar putea fi limitată de faptul că nu este şi psihologia clinică promovată deloc subtil de Bentall (e propria sa specializare). Dar şi oncologia ar putea fi limitată de faptul că nu este şi o sociologie a dependenţei de fumat, şi o practică a consilierii privind expunerea la radiaţii, şi o artă de a muri. Îmi asum forţarea acestei analogii pentru că mi se pare limpede că Bentall nu dispune de o mutare decisivă, iar un bluff trebui numit ca atare. Nu vreau să spun că psihiatria are soliditatea altor ramuri medicale; vreau să spun însă că acest argument antipsihiatric clasic, reluat de Bentall, nu poate despărţi apele. Adâncimea lor e reală.

Putem trece mai repede peste tema medicalizării îngrijirii, pentru că ea decurge din cea privind natura bolii mentale. Dacă suferinţa psihică este medicalizată, şi modalităţile de intervenţie vor fi deplasate sub umbrelă medicală. Respingând concepţia bio-medicală despre boala mentală, atipsihiatria trebuie să conteste şi tratamentul psihiatric. De fapt, atacul are de multe ori o direcţie inversă, care mizează pe emoţional: pentru că tratamentele psihiatrice par – şi adesea au fost – dezumanizante, se consideră că aparatul teoretic care le motivează trebuie să fie greşit. Tocmai această inversare care ia drept prim moment presupusul scandal etic al tratamentelor psihiatrice caracterizează şi discuţia despre medicalizare. Două acuzaţii sunt mai importante: cea de imoralitate şi cea de ineficienţă.

Unul din punctele tari ale cărţii lui Bentall este expunerea legăturile bolnăvicioase dintre medici şi industria farmaceutică. Deşi această situaţie nu este specifică psihiatriei, ea este cu atât mai gravă în acest domeniu. Faptul că, pe plan global, ne confruntăm cu un semi-colaps al sistemelor publice de îngrijire medicală este explicat şi de înlocuirea frauduloasă a agendei medicale cu cea dictată de marketingul industriei farmaceutice. Inflaţia populaţiilor tratate de psihiatri şi medicalizarea zonelor gri – a micilor melancolii adulte sau a dezvoltării atipice la copii – nu este doar un fenomen medical, ci şi unul politico-economic. Presupun că şi majoritatea medicilor ar fi de acord, cu riscul mai puţinor congrese şi cadouri cu logo, că este imperativ să restaurăm un minim echilibru între interesul public şi cel comercial.

O zonă mai sensibilă, şi nu doar din punct de vedere etic, este cea a autonomiei pacienţilor şi a modului în care aceasta ar fi anulată de tratamentele psihiatrice. Această problemă, ca şi cea a ineficienţei tratamentelor, poate fi discutată mai bine în contextul raportului psihiatriei – psihologie clinică, a treia şi ultima temă pe care o urmăresc aici.

Să pornim de la următoarele două afirmaţii: „Sarcina psihologiei este să explice mecanismele care conduc de la aceste tipuri de experienţe [traumatice – nota mea] la tipurile de convingeri [paranoice – nota mea] observate în context clinic.” (p. 167). „Sarcina clinicianului care are de-a face cu un pacient căruia îi lipseşte „discernământul” [en. insight] nu este să contrazică explicaţiile pacientului, ci să înţeleagă aceste explicaţii, să le studieze originile şi să le respecte ca încercări autentice de a da seamă de experienţe care sunt deconcertante şi înspăimântătoare.” (p. 280)

Pe aceste principii creşte partea constructivă a cărţii, în care Bentall schiţează un model al afecţiunilor psihotice şi propune un ideal terapeutic în care rolul dominant revine psihologiei clinice. Un model care merge de la experienţele de viaţă ale subiectului la simptome trecând printr-un etaj de conceptualizare şi reflecţie – vezi accentul pus pe explicaţiile pacientului pentru propria stare – raţionalizează de fapt simptomele, le propune ca reacţii inteligibile. Mai mult, raţional fiind, subiectul îşi conservă autonomia. Intervenţia terapeutică va urma şi ea o rută care nu ocoleşte facultăţile considerate intacte sau funcţionale ale subiectului. Tratamentul va ţinti conceptualizarea, reflecţia şi afectivitatea pacientului, vehiculul tratamentului fiind „relaţia terapeutică”. Numai în situaţii extreme o astfel de intervenţie psihologică trebuie suplimentată cu arsenalul medicamentos al psihiatrului.

Problema fundamentală cu această concepţie este că, destul de probabil, mecanismele care leagă experienţele de simptome nu sunt „psihologice”, dacă prin acest termen înţelegem repertoriul clasic: convingeri, temeri, dorinţe, amintiri, sentimente şamd. Ca să rămânem la cazul psihozelor (depresiile ar presupune o discuţie separată), este transparent modul în care Bentall minimalizează două limite clare ale abordării psihologice în acest context. O primă limită este că nici un model psihologic nu poate da seama de conţinutul ideilor delirante sau de cel al halucinaţiilor. Este fie ambiguu fie fals ce ne spune Bentall ca răspuns la această observaţie: „convingerile delirante [en. delusional] observate cel mai frecvent reflectă griji aproape universale despre poziţia noastră în universul social” (p. 167). Ideea de a fi controlat de fiinţe invizibile nu reflectă însă, pentru cei mai mulţi dintre noi, „o grijă existenţială comună”. Această impotenţă explicativă arată de ce delirul nu trebuie asimilat convingerilor – sau de ce halucinaţiile nu trebuie asimilate percepţiei. Fără această asimilare, nu e prea clar cum poate salva psihologia clinică autonomia subiectului psihotic şi nici de la ce pericol o salvează.

O a două limită rău discutată în carte este tocmai cea legată de eficienţa tratamentului. Pe de-o parte, Bentall denunţă ineficienţa tratamentelor psihiatrice (antidepresivele n-ar fi deloc ceea ce spune numele – de ex. p. 212, iar antipsihoticele, care au efectul declarat, ar fi prost şi excesiv folosite), pe de altă parte, falimentul metodelor psihologice în cazul psihozelor este sau trecut cu vederea sau cosmetizat. Deşi Bentall respinge ideea că vizează obţinerea unei poziţii dominante în clinică pentru psihologi în dauna psihiatrilor, această concluzie este greu de evitat. Dublul standard este caricatural.

Pentru Bentall, aflăm la finalul noii sale cărţi, „Păcatul cel mai mare al psihiatriei este că a ucis speranţele celor pe care a pretins că îi îngrijeşte” (p. 288). Cum nu există o antioncologie care să reproşeze aşa ceva medicilor care ucid speranţele bolnavilor de cancer, problema de fond este dacă psihiatria, dincolo de relaţia ei cu speranţa, spune adevărul. Lucru aproape la fel de greu de stabilit înainte şi după lectura lucrării lui Bentall. Dorind să facă din acest volum nu doar continuarea polemică a concepţiei despre boala psihică din Madness Explained, ci şi un vehicul de popularizare, Bentall se apropie prea mult de jurnalismul angajat. În consecinţă, nu vom găsi în aceste pagini un diagnostic credibil şi decisiv pentru condiţia psihiatriei. Să fim însă lucizi, un argument hotărâtor privind psihiatria nu se poate construi încă. Nu avem astfel de instrumente în nici unul din domeniile care au tangenţă cu mintea.  În psihologie şi psihoterapie cu atât mai puţin – şi este semnificativ că manevre structural similare cu cea din această carte pot fi – şi au fost – montate împotriva diverselor psihoterapii, a căror fragilitate este sistematic subevaluată de Bentall.

Este adevărat, cred, că trăim într-o lume înnebunitoare. Dar e ironic că, după analize care au demascat, în imaginea azilului de alienaţi, spectrul represiunii de dragul „binelui general”, Bentall ne spune că „paradigma dominantă din psihiatrie […] a fost un eşec spectaculos […] [care] nu a reuşit să contribuie semnificativ la binele societăţii ca întreg.” (p. 264)

Anunțuri

Written by George

August 8, 2010 la 8:49 pm

Publicat în Reviews, RO

3 răspunsuri

Subscribe to comments with RSS.

  1. […] de ex., să folosesc o altă adresă de mail – tot n-a mers. Am încercat să comentez la postul ăsta foarte mişto – […]

  2. Citind despre cadouri mi-am amintit de site-ul de unde mi-a cumparat iubitul meu un ursulet de plus ieftin 😛

    Cadouri

    Aprilie 19, 2011 at 11:32 am

  3. Salut !

    Uite nişte articole apropo de cel pus de voi.

    http://alergic.wordpress.com/2010/09/18/exista-viata-inainte-de-moarte-2002-2/
    http://alergic.wordpress.com/2010/08/12/mister-psihiatric-jaroslav-hasek/

    Aţi fi interesaţi de un schimb de linkuri în Blogroll ?
    vedeţi şi articolele din categoria Psihiatrie.

    Alergic

    Noiembrie 16, 2011 at 5:10 pm


Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat asta: